rTMS
Neuromodulation
Ketamin-Infusionen
Dr. med. Dipl. Biol. Peter Tamme

Zwangsstörungen – unser Neuromodulationskonzept

Unsere Therapie ist sanft und ungefährlich, erfordert sehr wenig Zeit, findet in gepflegtem, ambulantem Ambiente bei freundlichen Experten statt. Das Behandlungs-Prinzip besteht in gezielter nicht-invasiver Stimulation krankheitsrelevanter Gehirnanteile mit Hilfe modernster Hightech-Medizintechnologie. Die Hirnareale, von denen wir hier sprechen, sind Schaltzentralen, die im gesunden Zustand unauffällig („lautlos“) ihre Arbeit verrichten und zu reibungslosem Funktionieren beitragen, im Zustand der Zwangserkrankung aber „unnötig viel Lärm“ erzeugen und die Betroffenen über Gebühr strapazieren und ihnen das Leben schwer machen. Auch der Umgebung. Unser Ziel ist es, diese Lärmquellen auf biologische Weise langanhaltend zu besänftigen, leise zu stellen, das Übertriebene herauszunehmen und gesunde Prozesse ungestört weiterlaufen zu lassen.

Häufigkeit: sehr viele Menschen sind von dieser psychiatrischen Erkrankung betroffen, 2-3 % der Bevölkerung. Unkontrollierbar wiederkehrende, quälend ins Bewusstsein drängende Gedanken, die emotionale Zustände wie Angst und Ärger reaktivieren können. Um diese unangenehmen Emotionen besser aushalten zu können, werden Rituale eingesetzt, Zwangshandlungen. Das geht einher mit Erregung, später auch Auszehrung des vegetativen Nervensystems und (Dys-)Stress. Eine willentliche Kontrolle dieser Unsinnigkeiten ist nicht möglich, obgleich die Betroffenen sich der Irrationalität bewusst sind. Die Umgebung der Betroffenen kann das häufig nicht verstehen und fordert (ultimativ) auf, sich zusammenzureißen. Rückzug und Vereinsamung sind die Folge, Depression und Angst werden zu komorbiden Störungen und müssen häufig mitbehandelt werden.

Dahinter steckt ein komplexes Geschehen aus

• Intoleranz gegenüber Ungewissheiten
• Zweifeln (gefolgt von Rückversicherungen)
• Unvollständigkeitsgefühl („es ist noch etwas Unerledigtes da, das mich nicht zur Ruhe kommen lässt)

 

Therapie bisher

Die konventionelle Therapie spiegelt sehr viel Ratlosigkeit von Psychotherapie und Medizin. Die Behandlungen zielen darauf ab, die Ungewissheiten besser ertragen zu können und dazu nicht auf die Mithilfe von Ritualen angewiesen zu sein.

Etwa die Hälfte aller Patienten mit Zwangserkrankungen reagiert aber nicht oder nicht ausreichend auf die konventionellen Therapieangebote. Oder: Begleit- und Nebeneffekte führen zur Inakzeptanz, zum vorzeitigen Therapieabbruch. Zur Verfügung steht nicht viel:

• kognitive Verhaltenstherapie (einschließlich Exposition und Reaktionsmanagement) und/oder
• Psycho-Pharmakotherapie (SSRI, alternativ das TZA Clomipramin einschl. Augmentationsstrategien mit Antipsychotika).

Folge: die Patienten bleiben zurück ohne weitergehendes Therapieangebot. In einem Zustand der Rat- und Hilflosigkeit, mit der Gefahr von zunehmender Ausgrenzung und Isolation und Scheitern im Berufs- und Privatleben. Es ist also dringend erforderlich und unaufschiebbar, dass zielführende Therapiekonzepte geschaffen werden.

Was haben wir bislang übersehen?

Denkbare Ursache für die Unzufriedenheit mit der Therapie könnte sein, dass wir bislang schwerpunktmäßig die Folgen biologischer Ursachen behandelten und damit symptombezogen vorgingen, diese biologischen Ursachen aber weder berücksichtigten noch zu beeinflussen, zu modulieren versuchten. Es fehlte bislang die Neuromodulation. Eine hochentwickelte Technologie, die bereits mit unvorstellbaren Erfolgen bei der Behandlung von Depression, chronischen Schmerzen und Süchten eingesetzt wird. Wir kennen die Veränderungen, die sich im Gehirn abspielen, kennen die Lokalisation im Gehirn, die idealen Zugangswege zu den dysfunktionalen Regelkreisen.

Pathophysiologie der Zwangsstörung (biologischer Beschreibungsansatz der Krankheit)

Man geht aus von einer ungesunden Hyperaktivität ( = zu viel an elektrischer Energie)

• im Bereich des rechten DLPFC (dorsolateralen präfrontalen Cortex)
• im Areal des prä-supplementären Motorcortex (SMA)
• im Bereich des orbito-frontalen Cortex (OFC)

und in den damit vernetzten darunterliegenden tieferen (und nicht direkt zugänglichen cortikalen und subkortikalen) Hirnanteilen des

• orbitofronto-striato-pallado-thalamischen Netzwerkes und im ACC (anterioren cingulären Cortex)

DLPFC und SMA sind geradezu ideale Eintrittspforten für neurobiologische Interventionen, für elektromagnetische Stimulationen (rTMS) und elektrische Gleichstromstimulation (tDCS). Sie liegen an leicht auffindbaren Stellen unmittelbar unterhalb der Schädeldecke. Für ausgebildete Spezialisten ein Kinderspiel.

 

Rationale einer fortschrittlichen Therapie

Unser Ansatz: Bearbeitung und Veränderung (Modulation) dieser regional begrenzten Gehirn-Überaktivität. Die Technik der Neuromodulation ist längst wissenschaftlich gründlich erforscht, die dazugehörige Technik entwickelt und bis zur Hochleistung perfektioniert. Sie wird weltweit eingesetzt bei der Behandlung verschiedener psychischer Erkrankungen, chronischer Schmerzen und in der Suchtbehandlung.

Therapie der Zwangsstörung 2.0 mit Balanced Neuromodulation

Grundsätzlich sieht sich unsere Neuromodulationsbehandlung nicht als eine Alternativbehandlung, sondern als zusätzliche Therapieoption in einem Stufenkonzept, in dem die ersten beiden Stufen (Psychotherapie und Psychopharmakotherapie) nicht erfolgreich verliefen. Als Ergänzung und Erweiterung der bestehenden Behandlungsmöglichkeiten von Zwangserkrankungen.

Unsere Prämisse: die Patienten, die schon viel durchgemacht haben, bis sie endlich bei uns eintreffen, dürfen weder Diskomfort noch unangenehme Nebenwirkungen haben. Alles muss reibungslos ablaufen. Im eingespielten Behandler-Team. Man spricht von nicht-invasivem patienten-orientiertem Vorgehen. Wichtig: die mit den Zwängen einhergehende Angst und Depression sollen durch unsere Therapie gleichzeitig und gleichermaßen positiv beeinflusst werden.

Hierzu kombinieren wir verschiedene Neuromodulationstechniken und -anwendungen in dem Bestreben, synergistische Effekte zu erzielen, wie wir sie in der Suchtbehandlung tagtäglich sehen. tDCS, rTMS mit variierenden Stimulationsorten, in Kombination mit perfusorgesteuerten Ketamin-Infusionen, verstärken sich gegenseitig und erhalten sich aufrecht, sodass die erwünschten Erfolge früher eintreten, stärker sind und länger anhalten.

Das Modell einer Balanced Neuromodulation

Transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS)

Ein Gleichstromfeld, sehr fein, von der Stärke einer Taschenlampenbatterie, wird am behaarten Kopfanteil angelegt: an fest definierten Stellen werden befeuchtete Schwämmchen-Elektroden auf die Kopfhaut gelegt und mit einem Stirnband befestigt. Unter der Kathode dieses Gleichstromfeldes entsteht eine verminderte Erregbarkeit des Gehirns, das überaktive Areal wird milde heruntergedämpft, „der Lärm wird leiser gestellt, die leisen und harmonischen Signale fließen unbeeinträchtigt weiter“. Die erzielten Effekte sind nicht lokal begrenzt auf das Gebiet unter den Elektroden, sondern erreichen über das angeschlossene neuronale Netzwerk entfernte Areale. Das Gehirn lernt jetzt. Neues. Hilfreiches. Linderndes.

 

Was sich sehr einfach anhört, ist das Ergebnis jahrelanger universitärer Forschung von spezialisierten Zentren auf der ganzen Welt. Auch deutsche Forscher haben ganz erheblich dazu beigetragen, allen voran die Göttinger Gruppe. Hauptaufgabe war es, die ideale Elektrodenplatzierung zu finden. Die Menge erforderlicher Energie zu finden, die Größe der Elektroden, deren Polarität (wo wird die Kathode, wo wird die Anode angebracht), die Dauer und Häufigkeit der Anwendung. Das führte zur Entwicklung internationaler Standards. Hilfreich beim Festlegen der Stimulationsorte war die Kenntnis der Eintrittspforten in den dysfunktionalen Hirnkreislauf, der DLPFC und der SMA.

Auf diese Weise erhalten wir Zugang und Einflussnahme auf die übermäßige Aktivität des orbitofronto-striato-pallado-thalamischen Netzwerkes, wie es beschrieben ist für Betroffene von Zwangsstörungen.

Repetitive transkranielle elektromagnetische Stimulation (rTMS)

Allgemein: rTMS ist eine sehr sichere und sehr gut verträgliche Intervention mit ausgezeichneter Patienten-Akzeptanz, die zunächst hauptsächlich und mit weltweit beachtlichem Erfolg in der Depressionsbehandlung, dann aber zunehmend auch bei anderen psychiatrischen Erkrankungen (Ängsten, Schizophrenie, Depersonalisation, PTBS) sowie bei Süchten und chronischen Schmerzen eingesetzt wurde. Über 150 zumeist multizentrische Studien und dutzende Metaanalysen stellten die Wirksamkeit unter Beweis, resultierend in Amerikanischen (FDA) und deutschen (S3-Leitlinien) Zulassungen.

rTMS ermöglicht die gezielte Abgabe elektromagnetischer Impulse oder Impulssalven an definierte Gehirnregionen, die kausal an der Entstehung von Krankheitssymptomen (z.B. Depressionssymptome, Zwangssymptome) beteiligt sind. Die Magnetimpulse induzieren aufgrund physikalischer Gesetzmäßigkeiten im neuronalen Gewebe feine elektrische Ströme. Die langanhaltenden Effekte dieser Energieanreicherungen (elektrisch minderaktiver Strukturen) bzw. Dämpfungen (hyperaktiver Strukturen) beruhen auf der Fähigkeit des Gehirns zu Neuroplastizität oder Lernfähigkeit des Gehirns mit der Folge nicht nur funktioneller, sondern auch struktureller Veränderungen. Obgleich tiefgreifende Umbauten dadurch ermöglicht werden, benötigt man für rTMS keinerlei Anästhesie. Nebeneffekte müssen nicht befürchtet werden.

Besonderheiten unserer bei Zwangsstörungen eingesetzten rTMS-Anwendungen:

Akzeleriertes Vorgehen: es wird zweimal täglich, und damit hochintensiv gearbeitet.

Priming-Strategie führt zu Metaplastizität: Dabei handelt es sich um ein neues Paradigma, bei dem eine aktivierende Stimulation mit hohen Frequenzen (6 Hz) und niedriger Intensität präkonditionierend wirkt, d.h. die nachfolgende niederfrequente (inhibitorische) Behandlung mit 100%iger Schwellenintensität noch effizienter werden lässt (das neurophysiologische Äquivalent wurde benannt als „Metaplastizität“).

Ketamin-Infusionen

Ketamin, ursprünglich ein von Anästhesisten sehr geschätztes Narkosemittel, wirkt in bestimmten Dosierungen ausgezeichnet bei der Behandlung von Depressionen, Ängsten, posttraumatischen Belastungsstörungen und bei der Behandlung von Zwangserkrankungen. Um eine präzise Dosierung zu gewährleisten, setzen wir Infusionspumpen aus der Intensivmedizin ein.

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