Ketamin-Infusionen

Ein Traum: im Dämmerschlaf aus der Krise

Die Entdeckung, dass Ketamin bereits nach einmaliger Gabe schwere Depressionen, ja sogar Suizidalität, in weniger als einer Stunde durchbrechen kann („Hit-and-go-Wirkung“), gehört zu den erstaunlichsten Entdeckungen im Bereich der Psychiatrie der letzten Jahrzehnte.  Ketamin wurde und wird erfolgreich als Narkosemedikament in OP, Ambulanz und Rettungsdienst verwendet.

Die Weltgesundheitsorganisation führt es seit langem in seiner Liste der unentbehrlichen Arzneimittel auf (Organization, W.H., WHO model list of essential medicines: 18th list, April 2013. 2013.) Erst später fand man heraus, dass es in niedriger Konzentration auch hervorragend in Psychiatrie (z.B. bei Depressionen) und in der Schmerzmedizin (z.B. bei neuropathischem Schmerz und Fibromyalgie) eingesetzt werden kann, sowohl allein in der Anwendung von 5 Infusionen in Serie als auch in der Kombination mit eines unserer Neuromodulationsverfahren rTMS, tDCS oder tsDCS. Während herkömmliche Antidepressiva auf die Bio-Botenstoffe Serotonin, Noradrenalin, Melatonin und Dopamin Einfluss nehmen, wirkt Ketamin an den sogenannten NMDA-Rezeptoren und greift damit in zentrale Regulationsvorgänge von Schmerzen und Psyche ein. Auch als Medikament gegen Krampfanfälle wirkt es schnell und zuverlässig, weshalb der kombinierte Einsatz mit rTMS günstig ist: durch die Erhöhung der Krampfschwelle lassen sich bei rTMS sogar höhere Stimulationsintensitäten erreichen (siehe Literaturliste).

  • Borris, D.J., E.H. Bertram, and J. Kapur, Ketamine controls prolonged status epilepticus. Epilepsy research, 2000. 42(2-3): p. 117-122.
  • Fang, Y. and X. Wang, Ketamine for the treatment of refractory status epilepticus. Seizure, 2015. 30: p. 14-20.
  • Hsieh, C.-Y., et al., Terminating prolonged refractory status epilepticus using ketamine. Clinical neuropharmacology, 2010. 33(3): p. 165-167.
  • Kramer, A.H., Early ketamine to treat refractory status epilepticus. Neurocritical care, 2012. 16(2): p. 299-305.
  • Manocha, A., K.K. Sharma, and P.K. Mediratta, Possible mechanism of anticonvulsant effect of ketamine in mice. 2001.
  • Prüss, H. and M. Holtkamp, Ketamine successfully terminates malignant status epilepticus. Epilepsy research, 2008. 82(2-3): p. 219-222.
  • Rosati, A., et al., Efficacy and safety of ketamine in refractory status epilepticus in children. Neurology, 2012. 79(24): p. 2355-2358.
  • Synowiec, A.S., et al., Ketamine use in the treatment of refractory status epilepticus. Epilepsy research, 2013. 105(1-2): p. 183-188.
  • Zeiler, F., Early use of the NMDA receptor antagonist ketamine in refractory and superrefractory status epilepticus. Critical care research and practice, 2015. 2015.

 

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Welche psychogenen Erkrankungen können mit Ketamin behandelt werden?

Wir haben folgendes Indikations- und Behandlungsspektrum

  • Depressionsbehandlung mit Ketamin +  rTMS oder  Ketamin + tDCS, immer häufiger in Kombination mit Minocyclin und Botox
  • Bipolare Störung außerhalb der manischen Phase (wie oben)
  • Angstbehandlung mit Ketamin + rTMS oder Ketamin + tDCS
  • Behandlung von Zwängen mit rTMS + Ketamin
  • PTBS-Behandlung mit Ketamin
  • Dissoziations- und Depersonalisationsbehandlung mit rTMS +  Naloxoninfusionen

Ketamin-Infusionstherapie (auch in Kombination mit rTMS oder tDCS möglich)

Eine perfusorgesteuerte Ketamininfusion dauert 40 Minuten und erzeugt bereits nach kurzer Zeit einen entspannten erholsamen Dämmerschlaf. Sie befinden sich dabei in halbliegender Position und werden apparativ (EKG, Pulsoximetrie, Blutdruck-, Puls- und Atemfrequenzmessung) und vom Arzt überwacht. Unmittelbar nach Beendigung der Infusion öffnen Sie die Augen und sind dann auch ganz in sich und bei sich. Meist wird uns bereits zu diesem Zeitpunkt über eine deutlich verbesserte Stimmung und bessere Denkfähigkeit berichtet. Dieser Effekt ist am Folgetag häufig noch ausgeprägter, obwohl das Medikament längst abgebaut ist. Die Wirkung unterliegt einem Treppeneffekt, d.h. mit jeder weiteren Anwendung verstärkt und verlängert sich Dauer und Ausmaß der Wirkung und kann schließlich Tage, Wochen, sogar Monate anhalten. Sie werden nach der Infusion noch für bis zu 2 Stunden in unserer Praxis nachüberwacht und begeben sich dann nach Hause (oder in Ihr Hotel, wenn Sie zu unseren auswärtigen Gästen zählen). Hierfür müssen Sie vorab für eine Begleitperson sorgen. Sie sind bis zum nächsten Morgen nicht straßenverkehrsfähig.

Wie so ein Therapieplan über 5 Tage (Ketamin allein oder Ketamin/tDCS) oder 10 Tage (Ketamin und rTMS) aussehen kann, erfahren sie hier

 

 

Die wissenschaftliche Seite

Für Betroffene ist es mitunter wichtig, Zugang zu Originalarbeiten zu haben, um sich ein objektives Bild machen zu können. In dieser Übersicht finden Sie Fachpublikationen zu den einzelnen Störungsbildern, die wir mit Ketamin-Infusionen behandeln: Depression [1-7], Bipolare Störung [8], Posttraumatische Belastungsstörung [9, 10], Angsterkrankung [11], Zwangserkrankungen [12-14].

  1. Barenboim, I. and B. Lafer, Maintenance use of ketamine for treatment-resistant depression: an open-label pilot study. Brazilian Journal of Psychiatry, 2018. 40(1): p. 110-110.
  2. Stetka, B. and D. Feifel, Hope in Treatment-Refractory Depression. 2013.
  3. Newport, D.J., et al., Ketamine and other NMDA antagonists: early clinical trials and possible mechanisms in depression. American Journal of Psychiatry, 2015. 172(10): p. 950-966.
  4. Feifel, D., et al., Low-dose ketamine for treatment resistant depression in an academic clinical practice setting. J Affect Disord, 2017. 221: p. 283-288.
  5. Alberich, S., et al., Efficacy and safety of ketamine in bipolar depression: A systematic review. Rev Psiquiatr Salud Ment, 2017. 10(2): p. 104-112.
  6. Kraus, C., R. Lanzenberger, and S. Kasper, Ketamine for the Treatment of DepressionKetamine for the Treatment of DepressionLetters. JAMA Psychiatry, 2017. 74(9): p. 970-970.
  7. Arul-Anandam, A.P. and C. Loo, Transcranial direct current stimulation: a new tool for the treatment of depression? J Affect Disord, 2009. 117(3): p. 137-45.
  8. Jonescu, D.F., et al., A single infusion of ketamine improves depression scores in patients with anxious bipolar depression. Bipolar disorders, 2015. 17(4): p. 438-443.
  9. Liriano, F., C. Hatten, and T.L. Schwartz, Ketamine as treatment for post-traumatic stress disorder: a review. Drugs Context, 2019. 8: p. 212305.
  10. Albott, C.S., et al., Efficacy, Safety, and Durability of Repeated Ketamine Infusions for Comorbid Posttraumatic Stress Disorder and Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychiatry, 2018. 79(3).
  11. Glue, P., et al., Ketamine’s dose-related effects on anxiety symptoms in patients with treatment refractory anxiety disorders. Journal of Psychopharmacology, 2017. 31(10): p. 1302-1305.
  12. Bloch, M.H., et al., Effects of ketamine in treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Biological psychiatry, 2012. 72(11): p. 964-970.
  13. Rodriguez, C.I., et al., Randomized controlled crossover trial of ketamine in obsessive-compulsive disorder: proof-of-concept. Neuropsychopharmacology, 2013. 38(12): p. 2475.
  14. Rodriguez, C.I., et al., Rapid resolution of obsessions after an infusion of intravenous ketamine in a patient with treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a case report. The Journal of clinical psychiatry, 2011. 72(4): p. 567.

Mögliche Nebenwirkungen von Ketamin

Bei einer Auflistung möglicher Nebenwirkungen sollte man nicht irrtümlich davon ausgehen, dass dies Nebenwirkungen sind, die regelmäßig auftreten. Hier werden auch solche Nebeneffekte aufgeführt, die selten oder höchst selten beobachtet wurden. Sie treten vor allem auf, wenn Ketamin allein verabreicht wird. Das vermeiden wir, indem wir bereits vor Beginn der Infusion intravenös ein kurz wirksames dämpfendes Medikament aus der Gruppe der sogenannten Benzodiazepine (Midazolam) verabreichen. Wenn dann überhaupt Nebenwirkungen auftreten, dann sind diese deutlich gedämpft, sodass man von einem sehr schonenden und sanften Verfahren sprechen kann. Nicht ohne Grund wurde und wird Ketamin bei ambulanten Anästhesien, bei Kindern, im Notarztwagen, im Kreißsaal und bei Kurznarkosen sehr gern eingesetzt und von Anästhesisten geschätzt.

Wir setzen Ketamin im Rahmen eines Stufenkonzeptes nur dann ein, wenn

  • die herkömmlichen Methoden wie Pharmako- und Psychotherapie nicht ausreichend wirkten bzw. an Nebenwirkungen oder Ausschlusskriterien scheiterten
  • darauf geachtet wird, dass Menschen mit Psychosen, Bluthochdruck, schweren Herzerkrankungen, oder nach Schlaganfällen ausgeschlossen werden.
  • seitens des Patienten und seines Umfeldes berücksichtigt wird, dass für den Rest des Tages keine Fahrtauglichkeit vorliegt.

Ketamin-Infusionsbehandlungen sind sehr gut verträglich und nebenwirkungsarm, die Rückmeldungen unserer Patienten sind durchweg sehr positiv. Ketamin ist nicht suchterzeugend.

subjektive Begleiteffekte

häufig: Gefühl innerer Wärme, Träume

Gelegentlich, aber nicht immer: dissoziatives Erleben, ein Gefühl zu schweben. Manche Patienten beschreiben das als eine Art „High-Gefühl“.

selten: Kopfschmerzen, vorübergehende Verwirrtheit, Schwindel, Derealisation und Dissoziation oder Schwitzen.

objektive Begleiteffekte

Blutdruckerhöhungen, Pulsbeschleunigungen, vermehrte Speichelproduktion, Hautrötungen und Schmerzen an der Einstichstelle können vorkommen.

Während der Infusion und der Nachüberwachungszeit erfolgt eine Überwachung mit EKG-Monitor, die Messung der Sauerstoffsättigung und des Blutdruckes. Bei Auffälligkeiten wird unmittelbar interveniert.

Wie vermeidet man sicher Dissoziation und Derealisation (Wahrnehmungsveränderungen während der Infusion)?

  • Es liegt unter anderem an der niedrigen Dosierung: antidepressive und analgetische Effekte lassen sich auch ohne Dissoziation erzielen mit niedrigen Konzentrationen.
  • Die Medikamentenverabreichung erfolgt über Hochleistungs-Infusionsautomaten aus dem Bereich der Intensivmedizin. Der Wirkstoff wird absolut exakt und zuverlässig über den gesamten Anwendungszeitraum appliziert.
  • Wir verwenden das Razemat Ketaminhydrochlorid (und nicht Esketamin), das dissoziative Nebenwirkungen weit weniger produziert.
  • Wir führen die Ketaminbehandlungen in einem ruhigen reizabgeschirmten Raum durch, außerhalb der unruhigen regulären Sprechzeiten.
  • Midazolam-Titrierung sorgt für einen leichten erholsamen und entspannten Dämmerschlaf. Zum Entlasszeitpunkt fühlen Sie sich ausgeruht und frisch, wie nach einem erholsamen Mittagsschlaf.
  • Der Arzt ist während der gesamten Zeit der Anwendung anwesend und überwacht sie – wie bei einer Anästhesie.

Zulassung, Sicherheit und Qualifikation

Im März 2019 hat die Food and Drug Administration für die USA Ketamin zur Behandlung der therapieresistenten Depression zugelassen. Aber auch in Europa ist der Einsatz des Präparats als Off-Label-Therapie im Rahmen eines individuellen Heilversuches unproblematisch: Da das Präparat zugelassen ist, bedarf es nur der ausführlichen Information des Patienten. Off-Label-Therapien sind in vielen Bereichen der Medizin vollkommen normal und geläufig.

Unsere Praxis ist von der kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen als besondere Therapieeinrichtung anerkannt und nimmt an der Qualitätssicherungsvereinbarung für chronisch Schmerzkranke teil. Sie erfüllt die Standards einer Anästhesie- und Intensiveinheit, hat insgesamt 14 vollausgestatte Überwachungsplätze. Dr. Tamme ist u.a. Facharzt für Anästhesiologie, arbeitete mit Ketamin über viele Jahre im Operationssaal und im Rettungsdienst, war langjährig aktiv tätiger Rettungsmediziner auf Notarztwagen, Helikopter und Langstreckenflugzeugen.

Gegenanzeigen (Kontraindikationen)

Aufgrund des bekannten sympathomimetischen Effekts von Ketamin sollte es grundsätzlich nicht angewandt werden, wenn ein Anstieg von Herzfrequenz und arteriellem Blutdruck kontraindiziert ist.

  • bei kardiovaskulären Erkrankungen: koronare Herzerkrankung, instabile Angina pectoris, schlecht eingestellte arterielle Hypertonie, manifeste Herzinsuffizienz, Aorten- und Mitralstenose
  • bei endokrinen Veränderungen: Phäochromozytom, schlecht oder nicht eingestellte Hyperthyreose
  • bei erhöhtem intracraniellem oder intraokularem Druck (Hirndruck oder Augeninnendruck erhöht)
  • bei bestimmten psychiatrischen Konstellationen: bei Psychosen, Schizophrenie, bei emotional-instabilen Persönlichkeitsstörungen, bei Depersonalisation und Derealisation
  • bei schweren Lebererkrankungen
  • bei Schwangerschaft und während der Stillzeit